Weryfikacja uprawnień do świadczeń

Dzięki Internetowemu Kontu Pacjenta masz możliwość sprawdzenia przed wizytą u lekarza swojego prawa do świadczeń. Wystarczy, że zalogujesz się do IKP i przejdziesz do zakładki Prawo do świadczeń.

System eWUŚ – Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców

eWUŚ to elektroniczny system weryfikacji uprawnień pacjentów do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ (eWUŚ) powiązany z Centralnym Wykazem Ubezpieczonych (CWU). Dzięki systemowi każdy pacjent może potwierdzić swoje prawo do świadczeń w ramach ubezpieczenia – w szpitalu, czy poradni, bez konieczności przedstawiania dodatkowych dokumentów. Wystarczy numer PESEL oraz dokument potwierdzający tożsamość.

PAMIĘTAJ!

Numer PESEL to klucz do weryfikacji uprawnień każdego Pacjenta – to dzięki niemu można sprawdzić elektronicznie w systemie NFZ, czy Pacjent posiada aktualne prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych. Dlatego zapamiętaj swój PESEL albo miej przy sobie dokument z tym numerem.

Jeśli podczas sprawdzania w systemie ubezpieczenie Pacjenta nie zostanie potwierdzone nie oznacza to, że świadczenie nie może zostać udzielone. Wówczas pacjent ma możliwość złożenia oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń, w którym to oświadczeniu wskazuje podstawę prawną do świadczeń (np. zawarta umowa o pracę, emerytura). Ewentualnie Pacjent może okazać dowód ubezpieczenia, jeżeli posiada go przy sobie.
Ubezpieczenie zdrowotne przysługuje z tytułu:

• umowy o pracę
• umowy zlecenia
• prowadzenia działalności gospodarczej
• ubezpieczenia w KRUS
• statusu emeryta lub rencisty
• podpisania dobrowolnej umowy o ubezpieczenie zdrowotnej podpisanej z NFZ

Dowód ubezpieczenia

Osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę

• raport miesięczny ZUS RMUA wydany przez pracodawcę + ZUS ZUA lub ZUS ZZA,
• aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,
• legitymacja ubezpieczeniowa z aktualną datą i pieczątką pracodawcy;

Osoby prowadzące działalność gospodarczą

• aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne + ZUS ZUA (ZUS ZZA);

Osoby ubezpieczone w KRUS

• zaświadczenie lub legitymacja wydana i aktualnie potwierdzona przez KRUS;

Emeryci i renciści

• legitymacja emeryta-rencisty,
• aktualne zaświadczenie z ZUS/ KRUS/WBE/ZER;

Osoby zarejestrowane jako bezrobotne

• aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy;

Osoby dobrowolnie ubezpieczone

• umowa zawarta z NFZ wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej + potwierdzenie zgłoszenia w ZUS (ZUS ZZA);
  

Osoby posiadające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na mocy art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:

• decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy wydana na określony okres;

Osoby ubezpieczone w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu

• poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP),
  karta EKUZ (lub certyfikat ją zastępujący) wydana przez inny niż Polska kraj członkowski UE lub EFTA. Szczegółowe informacje na stronie http://www.nfz-krakow.pl/stronadlapacjenta/index.html

Ponadto z bezpłatnych świadczeń medycznych mogą korzystać także:

• osoby nieubezpieczone (posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej):
  - które spełniają kryterium dochodowe do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej,
  - dzieci i młodzież – do ukończenia 18. roku życia,
  - kobiety w okresie ciąży i połogu – do 42. dnia po porodzie.
• osoby bezrobotne zarejestrowane w urzędzie pracy,
• osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji – ubezpieczone w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub (EFTA), przebywające na terenie RP.

Mimo tego, iż polskie prawo gwarantuje bezpłatne świadczenia wszystkim dzieciom do ukończenia 18 roku życia, to jednak osoby ubezpieczone mają obowiązek zgłosić je do ubezpieczenia. Jeśli dziecko kontynuuje naukę po ukończeniu 18. lat, może być zgłoszone do ubezpieczenia jako członek rodziny, nie dłużej jednak niż do ukończenia 26. roku życia. Dzieci posiadające orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności mogą być zgłaszane do ubezpieczenia bez ograniczenia wieku.

WAŻNE!

W przypadku dziecka do 3. (trzeciego) miesiąca życia, które nie ma jeszcze nadanego własnego numeru PESEL, prawo do świadczeń powinno zostać potwierdzone numerem PESEL rodzica lub opiekuna dziecka.

Informacje zaczerpnięte ze strony: https://www.nfz.gov.pl/dla-pac...

DLA OSÓB NIEUBEZPIECZONYCH

Świecisz się w eWUŚ na czerwono? Sprawdź, czy możesz ubezpieczyć się wstecznie

„Wsteczne” zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego to jedna z tych sytuacji, kiedy prawo może zadziałać wstecz, i to na naszą korzyść!

Zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoba, która w momencie korzystania ze świadczeń zdrowotnych, spełniała przesłanki do zgłoszenia np. jako członek rodziny oraz:

• była dzieckiem własnym; dzieckiem małżonka; dzieckiem przysposobionym; wnukiem albo dzieckiem, dla którego ustanowiono opiekę w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18. roku życia, a jeżeli uczy się dalej - do ukończenia 26. roku życia; natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,
• była małżonkiem,
• była wstępnym pozostającym z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym,

ale nie była zgłoszona przez osobę podlegającą obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu i w momencie korzystania ze świadczeń złożyła pisemne oświadczenie o prawie do świadczeń lub okazała się innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń, nie będzie musiała zwracać poniesionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów swojego leczenia jeśli uzupełni „wstecznie” zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego.

Warunkiem jest dokonanie przez płatnika składek, np. w przypadku pracownika przez pracodawcę, w przypadku zleceniobiorcy przez zleceniodawcę, w przypadku emeryta-rencisty przez ZUS/KRUS, zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego.

Ważny jest czas!

Czas na „wsteczne” zgłoszenie to 30 dni od dnia skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej albo 30 dni od poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania administracyjnego w zakresie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń zdrowotnych.

Liczą się też daty

Członka rodziny zgłaszamy np. na druku ZUS ZCNA. Z punktu widzenia prawa do świadczeń zdrowotnych kluczowa jest data, w której stawiliśmy się u płatnika składek z tym zamiarem. Powinniśmy się zmieścić w terminie 30 dni. Przekroczenie tego terminu będzie oznaczało konieczność pokrycia przez nas kosztów udzielonych świadczeń. Inną sprawą jest zawarta w rubryce IV „Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego”. Dopilnujmy, aby okres, w którym będziemy zgłoszeni do ubezpieczenia świadczenia zdrowotnego, pokrywał się z okresem, kiedy świadczenia rzeczywiście otrzymaliśmy. Ważne również jest, aby w okresie obejmującym wsteczne zgłoszenie osoba zgłaszająca członka rodziny podlegała obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, a członek rodziny spełniał wymienione powyżej przesłanki do bycia członkiem rodziny.

Pamiętaj!

Każda placówka medyczna, która posiada umowę na świadczenia opieki zdrowotnej z NFZ, w przypadku niepotwierdzenia w systemie eWUŚ uprawnień pacjenta do świadczeń, powinna poinformować o tym fakcie pacjenta. Pacjent powinien wówczas wyjaśnić swój status w oddziale lub delegaturze Funduszu.